< Terug naar vorige pagina

Project

De evidentie rond het coiling-clipping paradigma in de behandeling van cerebrale aneurysmata uitdagen en in kaart brengen door middel van multimodale stratificatie.

Cerebrale aneurysmata (CA) ontstaan door lokale microscopische alteraties in de wand van intracraniële arteries, waarbij er macroscopische afwijkingen ontstaan op de wand van deze bloedvaten. Sacculaire aneurysmata zijn het meest frequente subtype van CA, welke vaak een ‘bes-vormige’ configuratie hebben, en geënt zijn op de bifurcatie van de intracraniële arteries. Andere vormen zijn de fusiforme aneurysmata, waarbij een circumferentiële verbreding van het aangetaste bloedvat optreedt; Mycotische aneurysmata zijn het gevolg van infectieuze embolen die lokaal de vaatwand beschadigen en tenslotte ook blister aneurysmata, waarbij er enkel een pseudowand bestaat van zeer dunne adventitia en een fibreuze organisatie van een vroegere bloedklonter. Sacculaire aneurysmata worden in 1-3% van de populatie teruggevonden bij autopsies en beeldvorming, waarbij fusiforme aneurysmata 3-13% uitmaken van alle CA (1, 2). De cerebrale bevloeiing kan onderverdeeld worden in een anterior circulatie doorheen de beide arteriae carotis en een posterior circulatie via de beide arteriae vertebrales. CA komen het meest frequent voor op de anterior circulatie, rond de circulus van Willes (80-85%), waarbij ze voornamelijk ter hoogte van de bifurcatie van de anteria communicans anterior of posterior zitten, of op de bifurcatie van de arteria cerebri media (3). In de posterior circulatie komen de CA vooral voor thv de bifurcatie van de arteria basilaris en de junctie tussen de arteria vertebralis en de arteria cerebellaris posterior inferior (4). Het meest gevreesde gevolg van een CA is een ruptuur hiervan, waarbij een subarachnoïdale bloeding (SAB) optreedt. Deze bloeding stopt alleen wanneer er een thrombus gevormd wordt ter hoogte van de ruptuurplaats. Deze bloeding is fataal in 26-50% van de gevallen, waarbij 10-15% van de patiënten thuis sterven of onderweg naar het ziekenhuis. Slechts 55% van deze patiënten blijft onafhankelijk leven na een dergelijke bloeding, waarbij 19% in zekere mate zorgafhankelijk blijft (6). De patiënten die onafhankelijk blijven, hebben frequent deficits in hun cognitieve functies, beslissingsvermogen en hebben een verminderde levenskwaliteit (7). Na een aneurysmale bloeding, is er een substantieel risico op een herbloeding, welke geschat wordt op 3-4% in de eerste 24u en 1-2% dagelijks risico de daaropvolgende maand (8). Een herbloeding is nog dodelijker dan de initiële bloeding, waarbij er dan een mortaliteit is van 70% (9). De behandeling van een geruptureerd CA kan ofwel door middel van een endovasculaire behandeling, ofwel door chirurgische clipping om zo het aneurysma uit de circulatie te brengen en op die manier een (her)bloeding te voorkomen. De endovasculaire behandeling bestaat eruit verschillende platinum coils (Guglielmi coils) in het aneurysma te brengen, om dit grondig te vullen met materiaal, waarop uiteindelijk een thrombus gevormd zal worden (10). De keuze tussen een endovasculaire en chirurgische behandeling wordt steeds gemaakt in een multidisciplinair overleg tussen de neurochirurg en interventioneel radioloog. De international subarachnoid aneurysm trial, is de grootste prospectieve, gerandomiseerde studie waarbij vergeleken werd tussen clipping en coiling bij aneurysmata die voor beide technieken in aanmerking kwamen. Deze studie werd gepubliceerd in 2005, waarbij na 1 jaar opvoling er geen significant verschil was in mortaliteit, maar wel een hogere afhankelijkheid was bij de patiënten die een clipping ondergingen. Dit heeft geleid tot een toename in endovasculaire behandelingen van CA over de daaropvolgende jaren (11). Bij ongeruptureerde CA is de behandeling complexer, waarbij geen gerandomiseerde studie heeft plaatsgevonden om het beleid te bepalen. Opnieuw wordt hierbij elk aneurysma multidisciplinair besproken, waarbij rekening gehouden wordt met het natuurlijk verloop van het CA, mogelijke complicaties van een behandeling en patiënt specifieke factoren. De consensus is dat CA met een diameter van >6mm best behandeld worden, gezien de kans op ruptuur groter wordt met toename van de diameter boven deze grens. De PHASES-score, gebaseerd op een grote meta-analyse, is ontwikkeld om het 5-jaar bloedingsrisico van een CA te voorspellen op basis van ethniciteit, evidentie van hypertensie, leeftijd, aneurysma grootte, locatie en eventuele eerdere bloeding van een ander aneurysma (12). Dit helpt natuurlijk in de risico-stratificatie van een incidenteel gevonden CA, maar geeft geen indicatie voor (het type van) behandeling. Etminan en collega’s hebben een Unruptured intracranial aneurysm treatment score ontwikkeld, welke rekening houdt met verschillende klinische en radiografische parameters om de beslissing over al dan niet behandelen van een CA te bepalen, maar opnieuw geeft deze score geen besluit of er gekozen moet worden voor een chirurgische of endovasculaire behandeling (13). Gezien een SAB gepaard gaat met ernstige mortaliteit en morbiditeit, is verder onderzoek aangewezen om de voorkeursbehandeling te bepalen bij een specifiek CA. Naar onze kennis is er tot op vandaag geen score-systeem om de klinische besluitvorming hierbij te helpen. Doelen van de doctoraatsthesis: 1. De literatuur na te gaan om verschillende evidence-based factoren te gaan identificeren welke de behandeling tot clippen of coilen bepalen en deze dan ook tegen onze eigen eerdere beslissingen na te kijken. Finaal zal dan ook een Delphi consensus gemaakt worden op nationaal en internationaal niveau om een nieuw scoresysteem hieromtrent vast te leggen.  2. Gezien er naast coiling voor CA, ook nieuwe endovasculaire methodes komen om CA te behandelen, vermindert de chirurgische blootstelling aanzienlijk, waarbij de opleiding van assistenten en residenten in dit neurochirurgisch domein ook daalt. Minder chirurgische ervaring bij het clippen van CA zal onvermijdelijk ook leiden tot slechtere behandelingsmogelijkheden in de toekomst, gezien er tot op vandaag nog verschillende CA bestaan waarvoor geen goede endovasculaire behandeling voorhanden is. Het doel is hierbij om een virtueel en fysiek real-life model te maken welke aneurysma-clipping kan simuleren (bv. Een gepersonaliseerd 3D-model), waarbij dit gebruikt kan worden als teaching-tool, maar ook om te anticiperen op moeilijkheden peroperatief (grootte van de craniotomie, plaats van perforante bloedvaten, …). 3. Finaal zal een subset van kwaliteits-indicatoren worden vastgesteld omtrent de behandeling van CA in de verschillende relevante contexten (geruptureerd en ongeruptureerd), waarop de behandelings-uitkomsten kunnen bekeken worden. Dit zal zorgen voor een toekomstig referentiekader en kan dan eventueel geïmplementeerd worden in ons eigen gezondheidssysteem.   Bronnen: 1. Etminan N, Rinkel G. Unruptured intracranial aneurysms: development, rupture and preventive management. Nat Rev Neurol; 12, 699–713. 2. Park SH, Yim MB, Lee CY, Kim E, Son EI. Intracranial Fusiform Aneurysms: It's Pathogenesis, Clinical Characteristics and Managements. Journal of Korean Neurosurgical Society; 44 (3), 116-23. 3. Schievink W. Intracranial aneurysms. N Engl J Med; 336(1); 28-36. 4. Gasparotti, R., Liserre, R. Intracranial aneurysms. Eur Radiol; 15, 441–447. 5. Van Gijn J, Kerr R, Rinkel G. Subarachnoid haemorrhage. The Lancet; 369 (9558), 306-318. 6. Nieuwkamp D, Setz L, Algra A, et al. Changes in case fatality of aneurysmal subarachnoid haemorrhage over time, according to age, sex, and region: a meta-analysis. The Lancet Neurology; 8 (7), 635-642. 7. Macdonald R, Schweizer T. Spontaneous subarachnoid haemorrhage. The Lancet; 389, 655-666. 8. Kassell N, Torner J. Aneurysmal rebleeding: a preliminary report from the Cooperative Aneurysm Study. Neurosurgery; 13: 479–481. 9. Locksley HB. Natural history of subarachnoid hemorrhage, intracranial aneurysms and arteriovenous malformations: based on 6368 cases in the cooperative study. J Neurosurg; 25: 219–239. 10. Guglielmi G, Vinuela F, Dion J, Duckwiler G. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach, part 2: preliminary clinical experience. J Neurosurg; 75: 8–14. 11. Molyneux A, Kerr R, Yu L et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion. Lancet; 366: 809–817 12. Greving J, Wermer M, Brown RD , et al. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies. Lancet Neurol; 13: 59–66. 13. Etminan N, Brown RD Jr, Beseoglu K, et al. The unruptured intracranial aneurysm treatment score: a multidisciplinary consensus. Neurology; 85(10): 881-889.

Datum:8 dec 2021 →  Heden
Trefwoorden:Cerebral aneurysm, Aneurysm clipping, Aneurysm coiling
Disciplines:Neurochirurgie
Project type:PhD project