Neuromodulatie bij centraal pijnsyndroom na een beroerte: mechanisme, veiligheid en uitkomst

Ongeveer 8% van de patiënten met een beroerte ontwikkelt centrale pijnsyndroom na een beroerte (CPSP). CPSP is een specifiek type neuropathische pijn, die rechtstreeks het gevolg is van een ischemisch of hemorragisch hersenletsel langs het pijncircuit. CPSP is meestal ernstig, chronisch en heeft een grote impact op de kwaliteit van leven, wat soms zelfs kan leiden tot suïcidaliteit. Hoewel er niveau 1-bewijs is voor verschillende neuropathische analgetica, is de hoeveelheid analgetica om te behandelen hoog. Daarbij kunnen er vaak bijwerkingen optreden en is de vermindering van pijn vaak niet genoeg. Bijgevolg wordt de meerderheid van de CPSP-patiënten als farmacorefractair beschouwd. Al in de jaren vijftig experimenteerden neurochirurgische pioniers met elektrische hersenstimulatie voor verschillende soorten neuropathische pijn, waaronder CPSP. Voor dit doel werden elektroden geïmplanteerd in diepe hersenstructuren, meestal in de ventrale caudale (Vc) kern van de thalamus (diepe hersenstimulatie; DBS) of, meer recentelijk, op het oppervlak van de hersenen ter hoogte van het primaire motorische gebied (motorische cortexstimulatie; MCS). Op basis van een zeer beperkt aantal kleine series van casussen wordt het slagingspercentage (d.w.z. het percentage patiënten dat een vermindering van de pijnintensiteit van ≥50% meldt bij stimulatie versus preoperatief) voor zowel Vc-DBS als MCS voor CPSP momenteel geschat op 2/3 in de eerste maanden postoperatief, dalend tot 1/3 na 1 jaar postoperatief, met stabiele aantallen op de lange termijn. In België werden zowel MCS als DBS voor chronische neuropathische pijn terugbetaald tot 2018, toen de terugbetaling werd stopgezet vanwege een gebrek aan beschikbaar wetenschappelijk bewijs. Tussen 1990 en 2018 ondergingen ongeveer 40 patiënten DBS of MCS voor CPSP in UZ Leuven, met een succesratio van ongeveer 50% >1 jaar postoperatief. Een groot probleem bij de begeleiding van deze patiënten blijft de onvoorspelbaarheid van de uitkomst. Voor MCS heeft niet-invasieve repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) van de motorische cortex (M1) een hoge positief voorspellende waarde en redelijk negatief voorspellende waarde. Voor DBS is er momenteel geen bekende bruikbare uitkomstvoorspeller. De laatste tijd is er, zowel in Leuven als internationaal, een hernieuwde belangstelling voor DBS en MCS voor CPSP, deels door het toenemende aantal patiënten met een beroerte en gerelateerde CPSP, en ook door een gebrek aan effectieve alternatieven. Het doel van dit onderzoeksproject is het vaststellen van de subjectieve (voornamelijk door de patiënt gerapporteerde pijn en kwaliteit van leven) en objectieve (veranderingen in pijndrempel) uitkomst en veiligheidsprofiel van de drie neuromodulatietechnieken (M1-rTMS, Vc-DBS en MCS) in patiënten met farmaco-refractaire CPSP, en om de biologische basis voor dit effect vast te stellen (door middel van functionele beeldvorming en hersenopnames).