EEN GECOMBINEERDE LEEFSTIJLINTERVENTIE OM DE METABOLE GEZONDHEID VAN VROUWEN IN DE VRUCHTBARE LEEFTIJD IN STEDELIJK OEGANDA TE OPTIMALISEREN

De suboptimale metabole gezondheid neemt in steden in Sub-Sahara Afrika toe zonder dat er tekenen zijn dat dit afneemt. Deze toename wordt grotendeels toegeschreven aan de toenemende prevalentie van overgewicht en obesitas. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd worden onevenredig zwaar getroffen. Een suboptimale metabolische gezondheid van de moeder houdt verband met levenslange negatieve gezondheidsresultaten van de ene generatie op de andere. Er wordt gesuggereerd dat de huidige voedingstransitie in steden in Sub-Sahara Afrika, deze metabole anomalie grotendeels verklaart. Er is dus dringend behoefte aan wetenschappelijk onderbouwde preventieve strategieën om de trend van stijgende suboptimale metabole gezondheid te keren.  Tot op heden is er in steden in Sub-Sahara Afrika echter weinig bewijsmateriaal over welke strategieën moeten worden toegepast. Vrouwen in de vruchtbare leeftijd bieden een kans om het risico van een suboptimale metabole gezondheid te verminderen, zowel bij de huidige als bij de volgende generatie. De redenen hiervoor zijn tweeledig: i) vrouwen in de vruchtbare leeftijd lopen het meeste risico op metabole stoornissen; en ii) vrouwen in de vruchtbare leeftijd zijn de familiale voedselverantwoordelijken. Het algemene doel van dit doctoraat was het ontwikkelen en evalueren van een gecombineerde dieet- en fysieke activiteit interventie om de metabole gezondheid onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd in stedelijk Oeganda te optimaliseren. Om het algemene doel te bereiken werd het goed gedefinieerde en wetenschappelijk bewezen kader van het Intervention Mapping protocol gebruikt. De prioriteit lag bij het verkrijgen van een dieper inzicht in de determinanten van voeding en PA bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd in steden in Sub-Sahara Afrika. Een eerste stap van het doctoraat was een onderzoek naar de determinanten van voeding en fysieke activiteit door middel van een systematische review (hoofdstuk 4) en een kwalitatieve studie in stedelijk Oeganda (hoofdstuk 5), in overeenstemming met stap 1 van het Intervention Mapping protocol.

Onze resultaten van hoofdstuk 4 illustreerden dat studies met rigoureuze kwalitatieve en kwantitatieve designs ontbreken in stedelijk SSA, met name in Oost-Afrika. Wij vonden slechts 23 studies, voornamelijk uit Zuid- en West-Afrika. Desalniettemin vonden we, uit de beschikbare literatuur, de volgende belangrijke determinanten van eetgedrag: gemak, financiële barrières, gebrek aan voedselvaardigheden en kennis op intra-individueel niveau, en voedselwoestijnen op het niveau van de fysieke omgeving. Op het niveau van de sociale omgeving waren sociale netwerken en culturele overtuigingen overheersend. Culturele overtuigingen omvatten een sterke relatie tussen een hoge sociale status en gewichtstoename, energierijk snoepgoed, zout- of vetrijk voedsel. Fysieke activiteit wordt beïnvloed door de snel veranderende vervoersomgeving, culturele overtuigingen die ongunstige genderstereotypen in de hand werken, en lacunes in kennis, vaardigheden en zelfeffectiviteit.

De meeste bevindingen van hoofdstuk 4 werden bevestigd door het kwalitatieve onderzoek. Voor het kwalitatief onderzoek werd een aangepast theoretisch framework gecreërd op basis van de theorie van gepland gedrag, aangevuld met constructen van het gezondheidsovertuigingsmodel, het voorzorgsadoptieprocesmodel, de sociaal cognitieve theorie en de sociale ondersteuningstheorie. Het kwalitatief onderzoek bracht ook unieke determinanten aan het licht. Unieke determinanten die werden geïdentificeerd behoren tot sociaal-culturele normen zoals het beschouwen van groenteconsumptie als een teken van armoede, fruit als een snack voor kinderen en niet als voedsel, en een traditionele focus op koolhydraatrijke voeding. Voor fysieke activiteit werden sociaal-culturele normen die fysieke activiteit relateren aan armoede vastgesteld naast goedkoop gemotoriseerd vervoer en de sedentaire thuisomgeving (beperkte ruimte en sedentair vermaak-sociale media en TV). Samenvattend tonen onze resultaten van hoofdstuk 4 en 5 aan dat de voedingstransitie binnen steden in Sub-Sahara Afrikatot op zekere hoogte wordt gevoed door de heersende culturele overtuigingen.

In hoofdstuk 6: het toepassen van de stappen 1- 6 van het Intervention Mapping Protocol, werd systematisch een theorie en een evidence-based interventie ontwikkeld om de metabole gezondheid onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd in stedelijk Oeganda te optimaliseren door het verbeteren van de groente- en fruitinname en het fysieke activiteit-gedrag. Op basis van de resultaten van stap 1 werden in stedelijk Oeganda verschillende ongezonde leefstijlgedragingen waargenomen, waaronder een lage inname van fruit en groenten, energie-intensieve diëten met weinig voedingsstoffen (bijv. fastfood en een gebruikelijke/traditionele oriëntatie op koolhydraatrijk voedsel), onvoldoende fysieke activiteit en sedentair gedrag. Deze gedragingen worden gevoed door verschillende sociaal-culturele misvattingen, waarvan de gezonde schoonheidsparadox er één is. Aangezien het veranderen van het bestaande gedrag in één interventie op sterke weerstand zou kunnen stuiten, besloten we om stapsgewijze veranderingen door te voeren. In stap 2 werden vervolgens drie gedragsinterventiedoelen geformuleerd; 1) vrouwen beoordelen de nauwkeurigheid van de informatie over voeding en PA, 2) nemen deel aan matig intensieve fysieke activiteit gedurende ten minste 150 minuten per week, en 3) consumeren ten minste één portie groenten en één portie fruit per dag. Gebaseerd op het model van voedingsgeletterdheid, werden de interventiedoelen geformuleerd in prestatiedoelen. De determinanten vaardigheid, kennis, zelfredzaamheid, subjectieve normen en sociale steun werden uit de resultaten van stap 1 geprioriteerd als relevant voor het bereiken van de prestatiedoelstellingen. Vervolgens werden deze determinanten in kaart gebracht met de prestatiedoelstellingen om matrices van veranderdoelen te creëren. In stap 3 werd een combinatie van elf gedragsveranderingstechnieken geselecteerd en vertaald naar praktische strategieën om veranderingen in determinanten te bewerkstelligen. In stap 4 werden interventiecomponenten en -materialen ontwikkeld. De interventie bestaat uit vijf interactieve groepssessies van elk 150 minuten. Er zijn infografieken opgenomen over de voordelen/aanbevelingen, groenterecepten en praktische tips om meer fruit en groenten te eten en meer aan PA te doen. Gepersonaliseerde doelen en actieplannen, afgestemd op de persoonlijke behoeften op het gebied van metabole gezondheid en leefstijl, en omgevingsmogelijkheden vormen de basis van de interventie. Ten slotte werd in stap 6 een gerandomiseerde gecontroleerde trial ontworpen om de interventie te evalueren. Voor zover wij weten, is dit de eerste systematisch ontworpen theoretische en op bewijs gebaseerde leefstijlinterventie om de cardio-metabole gezondheid onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd in stedelijk Oeganda in het algemeen te optimaliseren.

In hoofdstuk 7 hebben we een gemengde aanpak toegepast, bestaande uit twee fasen: 1) itemontwikkeling op basis van literatuur, inzichten van experts en van de doelgroep, en 2) een cascade van validatiestappen; test-hertest betrouwbaarheid, construct, criterium, en concurrent, we hebben een schaal voor voedselgeletterdheid ontwikkeld en gevalideerd voor gebruik bij de volwassen bevolking in stedelijk Oeganda.  Er werd een 40-item schaal voor voedselgeletterdheid ontwikkeld die de vijf domeinen van voedselgeletterdheid bestrijkt (informatie evalueren, plannen, selecteren, bereiden en eten). De voedselgeletterdheid-schaal heeft een goede betrouwbaarheid (0,705 (0,594; 0,789) p<0,001) en interne consistentie (Cronbach's α = 0,827 (0,746; 0,882) p<0,001). De voedselgeletterdheid-schaal is positief gecorreleerd met de voedingskwaliteit beoordeeld door de primaire voedingskwaliteitsscore (r=0,282 p=0,004) en gezonde voeding self-efficacy (r=0,351, p<0,001). Tegelijkertijd heeft de schaal het vermogen om populaties met een hogere voedselkennis te onderscheiden van die met een lagere voedselkennis (β=15,70 (9,97; 11,44) p<0,001). De schaal heeft het potentieel om fruit- en groenteconsumptie te voorspellen; een hogere fruitconsumptie (≥ 1 keer/dag) werd geassocieerd met een hogere voedselgeletterdheid (β = 5,03 (0,69; 9,37) p = 0,023) terwijl voor groenten een positieve trend werd waargenomen (β = 4,27 (-0,46; 8,99) p = 0,077). Aangezien de voedselgeletterdheid-schaal een goede betrouwbaarheid en validiteit heeft, kan zij worden toegepast in een reeks studies, in het bijzonder die waarin interventies worden geëvalueerd die gericht zijn op het verbeteren van de voedselkennis in stedelijk Oeganda. Bovendien kan de schaal, met minimale aanpassing, in heel stedelijk Sub-Sahara Afrika worden toegepast.

In hoofdstuk 8 evalueerden wij de effectiviteit van de nieuw ontwikkelde leefstijlinterventie op het optimaliseren cardio-metabole gezondheid en het voedings- en fysieke activiteit-gedrag door middel van een gerandomiseerde controle trial. Onze resultaten toonden aan dat de interventie een minimaal effect had op de cardio-metabole gezondheid. Wij constateerden een trendmatige afname van de tailleomtrek (-1,48 cm (-3,05; 0,10), p=0,060) in de interventiearm op de eindlijn (3 maanden), die pas statistisch significant werd (-1,87 cm (-3,32; -0,44), p=0,011) bij de follow-up (6 maanden). Op de eindlijn toonde de interventie alleen effect op nuchtere bloedglucose (-6.95mg/dl (-13.37; -0.53) p=0.034) terwijl op de post follow-up alleen effecten werden waargenomen voor nuchtere bloedglucose (-6.48mg/dl (-12.76; -0.21) p=0.043), diastole bloeddruk (-6.67mm/Hg (-11.24; -2.11) p=0.004) en totaal cholesterol (-11.74mg/dl (-20.47; -3.01) p=0.009). Met betrekking tot voedingsgewoonten en levensstijlgedrag hebben we echter aanzienlijke verbeteringen waargenomen, zowel op het einde van de studie als na de follow-up. Aan het eind van de studie waren de deelnemers in de interventiegroep meer vertrouwd met voedsel (6,85% (2,49; 11,21) p=0,002) en consumeerden ze meer fruit (62,60g (1,86; 123,34) p=0,046) en groenten (66,15g (25,47; 106,83) p=0,002), terwijl de fysieke activiteit toenam zonder noemenswaardige verschillen tussen de studiegroepen. Verbeteringen in voedselkennis en fruitconsumptie werden bevestigd na de follow-up, maar er werd geen verschil waargenomen voor groenten. Aan de andere kant waren de deelnemers in de interventiegroep actiever.

Over het geheel genomen heeft het doctoraat project een leefstijlinterventie ontwikkeld en geëvalueerd om de cardio-metabole gezondheid in stedelijk Oeganda te optimaliseren, wat voor zover wij weten de eerste in zijn soort is in stedelijk Sub-Sahara Afrika. De interventie heeft het potentieel om de fysieke activiteit, fruit en groente inname te verbeteren. Voor substantiële effecten op de metabole gezondheid kan het echter nodig zijn zich direct te richten op gewichtsverlies. Desalniettemin kan de ontwikkelde interventie worden gebruikt als strategie om fysieke activiteit, fruit en groente inname gedrag in stedelijk Oeganda te optimaliseren, aangezien er op dit moment geen interventie is. Het doctoraat heeft relevante infografieken gemaakt zoals de fysieke activiteit driehoek en de gezonde voeding plaat, aangepast aan de stedelijke Oegandese context. De gedetailleerde beschrijving van onze interventie kan als leidraad dienen voor toekomstige interventie-ontwikkeling in stedelijke Sub-Sahara Afrika. Daarnaast is er een voedsel-geletterdheidschaal ontwikkeld en gevalideerd voor gebruik in stedelijk Oeganda en de Sub-Sahara Afrika-regio in het algemeen.