ERNSTIGE INFECTIES BY ACUUT ZIEKE KINDEREN IN DE EERSTE LIJN: Validatie van klinische beslisregels en toegevoegde waarde van vitale tekens en point-of-care testen.

lijn. Daarentegen zijn ernstige infecties zeldzaam bij kinderen in de westerse wereld, maar geassocieerd met aanzienlijke morbiditeit en mortaliteit.In een recente studie werden meer dan 4000 kinderen prospectief gerekruteerd om een beslisboom te ontwikkelen op basis van tekens en symptomen. De beslisboom had een sensitiviteit en negatief voorspellende waarde van bijna 100%. In dit proefschrift hebben we deze beslisboom gevalideerd in een nieuwe populatie en de toegevoegde waarde van point-of-care (POC) testen onderzocht in de diagnose van ernstige infecties bij acuut zieke kinderen in de eerste lijn. De verbetering van diagnostische algoritmen, de toevoeging van point-of-care testen en het correct gebruik van vangnet-advies kan de prognose van ernstig zieke kinderen verbeteren.

Vier klinische beslisregels en twee nationale richtlijnen, op basis van klinische tekens en symptomen, werden retrospectief gevalideerd in zeven datasets, bestaande uit 11023 kinderen uit het Verenigd Koninkrijk, Nederland en België. Daarnaast onderzochten we de diagnostische accuraatheid van de individuele klinische tekens en 6 beslisregels, waaronder het NICE stoplicht-systeem, om de klinische bruikbaarheid te bepalen bij het identificeren van gehospitaliseerde kinderen met een diagnose van sepsis of meningitis. We valideerden vervolgens de 4-staps beslisboom in een prospectieve diagnostische accuraatheidsstudie in Vlaanderen. We onderzochten eveneens de analytische accuraatheid van de Afinion POC CRP-test in vergelijking met een immunoturbidimetrische CRP-test op een Cobas c702 toestel, zowel bij kinderen als volwassenen. In de diagnostische accuraatheidsstudie, hierboven vermeld, kregen kinderen die positief testten op de beslisboom een POC CRP-test. We rapporteerden de diagnostische accuraatheid van de beslisboom in combinatie met de POC CRP-testresultaten in sensitiviteit, specificiteit, positieve en negatieve likelihood ratio’s en positieve en negatieve voorspellende waarden.

Geen van de klinische beslisregels in deze studie leverde perfecte diagnostische nauwkeurigheid. In LP of IP-settings, had de 4-staps beslisboom en de evidence-based richtlijnen de hoogste sensitiviteit om  ernstige infecties uit te sluiten, steeds met een bepaalde hoeveelheid onzekerheid. De beoordeling van de algemene ziekte-indruk door de kinderarts bleek de beste voorspeller van sepsis of meningitis bij deze gehospitaliseerde kinderen. Klinische beslisregels konden sepsis of meningitis niet effectief aantonen. De prospectieve validatie van de 4-staps beslisboom toonde aan dat dit praktisch hulpmiddel voor diagnostische triage van acuut zieke kinderen in de eerste lijn valabel bleek en is klaar voor implementatie in routinezorg, op voorwaarde dat vangnet-advies en bijkomende testen worden aangewend. De gebruikte POC CRP-test was nauwkeurig bij kinderen en bleek gebruiksvriendelijk. Het toevoegen van POC CRP-testresultaten aan een gevalideerde beslisboom hielp ernstige infecties te identificeren in de huisartsensetting en kan het aantal onderzoeken en opnames bij kinderen met niet-ernstige infecties mogelijk verminderen. Dit model is klaar voor implementatie in de huisartspraktijk. We stellen een nieuwe beslisboom voor als triage instrument om ernstige infecties uit te sluiten in de ziekenhuis setting.

We hebben een bestaande klinische beslisregel, afgeleid in de eerste lijn, gevalideerd in een nieuwe maar vergelijkbare populatie van bijna 9000 inclusies bij acuut zieke kinderen. Toekomstig onderzoek moet zich richten op de implementatie van gevalideerde klinische beslisregels en POC testen en hun kosten-baten evalueren. Aangezien geen enkele klinische beslisregel perfect is om ernstige infecties aan te tonen, is er onderzoek nodig naar de meest effectieve inhoud en toepassing van vangnet-advies in de ambulante praktijk.