Exploratie van hiv-geneesmiddelenresistentie in Sub-Sahara Afrika als een complex adaptief systeem

Hiv-geneesmiddelenresistentie (HIVDR) blijft een bedreiging voor de doeltreffendheid van antiretrovirale therapie (ART). Om HIVDR te voorkomen is het belangrijk dat mensen met hiv hun medicatie dagelijks innemen. Er zijn verschillende redenen waarom dat een uitdaging kan zijn in Sub-Sahara Afrika. Er hangt bijvoorbeeld nog steeds een groot stigma rond hiv, het is belangrijk om de medicatie te nemen bij het eten, om ervoor te zorgen dat de medicatie goed wordt geabsorbeerd en neveneffecten vermeden worden. Ook is de medicatie is soms niet beschikbaar omwille van bevoorradingsproblemen. Bovendien is het van essentieel belang dat aan mensen met hiv goed werkende combinaties van medicatie worden voorgeschreven en dat er tijdig op een andere therapielijn kan worden overgeschakeld wanneer een hoge virale lading aanhoudt. Deze en andere factoren maken HIVDR tot een uiterst complex, of "wicked" probleem. Bij problemen die “wicked” zijn is een systeembenadering nodig, waarbij er rekening wordt gehouden met het hele netwerk van onderling verbonden factoren en er wordt afgestapt van een lineaire, reductionistische manier van denken. Daarom hebben wij, naar ons weten voor het eerst, HIVDR bestudeerd als een complex adaptief systeem (CAS). Dergelijke CASs bestaan uit individuele elementen die onderling verbonden zijn, zich op soms onvoorspelbare wijze gedragen en als feedback loops op elkaar kunnen inwerken.

Om een eerste algemeen overzicht te geven van het HIVDR CAS in Sub-Sahara Afrika, hebben we een systeemkaart ontwikkeld met alle bekende factoren die van invloed zijn op HIVDR, gebaseerd op interviews met HIVDR-experts uit verschillende disciplines en instellingen (hoofdstuk 3). We identificeerden drie belangrijke met elkaar verbonden feedbacklussen of deelsystemen. Ten eerste, het 'therapietrouw en motivatie deelsysteem' beschouwt de wisselwerking tussen alle individuele factoren die mensen met hiv kunnen beïnvloeden om af te wisselen tussen het nemen en niet nemen van de medicatie. Ten tweede, op het niveau van de lokale bevolking, brengt het deelsysteem "belasting van de gezondheidszorg" een versterkende lus aan het licht waarbij een toename van de belasting van de gezondheidszorg leidt tot een toename van HIVDR, waardoor de belasting van de gezondheidszorg verder toeneemt, enzovoort. Ten derde is het deelsysteem "overmatige afhankelijkheid van ART" een balancerende lus die het potentiële risico van de ontwikkeling van HIVDR ten opzichte van nieuwe ART laat zien wanneer de hoge kwaliteitsnormen van de zorg niet (kunnen) worden gehandhaafd.

Vervolgens hebben we een tweede systeemkaart ontwikkeld, deze keer van het HIVDR CAS voor een lokale studiesite, de Ukonga en Gongolamboto gebieden van Dar es Salaam, Tanzania, gebaseerd op interviews met lokale actoren en mensen met hiv (hoofdstuk 4). We identificeerden verschillende feedback loops en drie potentiële leverage points (punten met een hefboomeffect) voor duurzame interventies met een systeembrede impact. Het eerste leverage point is een versterkende lus die ondersteund kan worden door mensen met hiv te motiveren om therapie te blijven nemen, bijvoorbeeld door positieve, ondersteunende boodschappen van gezondheidswerkers wanneer een onderdrukte virale lading wordt bereikt. Het tweede leverage point is het afzwakken van feedback loops die gedreven worden door stigmatisering, mogelijks door voorlichting in de gemeenschap door religieuze of traditionele leiders. Het derde en diepste leverage point ligt op het ontwerpniveau van het systeem en betreft de organisatie van microfinancieringsgroepen voor mensen met hiv, gelijktijdig gericht op de behoeften aan economische ondersteuning, HIV(DR)-voorlichting en psychosociale ondersteuning.

In hoofdstuk 5 hebben we onze ervaring met het ontwerpen en analyseren van het HIVDR CAS gebundeld en een operationele methodologische leidraad ontwikkeld voor het in kaart brengen en analyseren van complexe volksgezondheidsproblemen. De leidraad richt zich in het bijzonder op situaties waarin gegevens worden verzameld uit semigestructureerde interviews, omdat dit slechts beperkt in de literatuur rond volksgezondheidsproblemen is beschreven, in tegenstelling tot de theoretische literatuur en de literatuur rond het bouwen van systeemmodellen in groep. De richtlijn verschaft concrete inzichten in hoe data verzameld dient te worden, hoe men best het systeem in kaart brengt en analyseert en hoe men de systeemdynamiek kan verkennen. Daarnaast benadrukt de richtlijn ook het belang van continue transdisciplinaire reflexiviteit gedurende het hele proces.

In hoofdstuk 6 illustreren we één van de toepassingen van onze systeemkaarten door de onderlinge verbondenheid van de AIDS en de COVID-19 pandemieën te visualiseren. Hierdoor toonden we aan dat een gelijktijdige aanpak van beide pandemieën van groot belang is.

Alles bij elkaar levert dit proefschrift de basis voor de verdere transdisciplinaire verkenning van HIVDR en andere complexe volksgezondheidsproblemen als CASs. Dit zal onderzoekers, belanghebbenden en beleidsmakers helpen om interventies met een systeembrede impact te ontwerpen die rekening houden met de complexiteit van het systeem, en om externe invloeden op het systeem, zoals de effecten van de COVID-19 pandemie, te begrijpen. Bovendien zal de kwantificering van onze systeemkaart mogelijkheden bieden om de effecten van interventies of gebeurtenissen op verschillende delen van het systeem te modelleren.