Nieuwe technieken in de beoordeling en behandeling van vaginale prolaps

Vaginale verzakking (ook prolaps genoemd) wordt gedefinieerd als het abnormaal uitzakken van bekkenbodemorganen doorheen de vaginale opening. Deze aandoening kan erg storend zijn. De voornaamste risico factoren zijn vaginale bevalling en ouderdom. Wij wilden nieuwe methodes evalueren om risicofactoren voor latere verzakking te identificeren zowel in klinische als experimentele omstandigheden. In een klinische studie bepaalden we het impact van het maternele gewicht en leeftijd en enkele arbeids- en bevallingsparameters op latere bekkenbodemdisfuncties, met name prolaps. Daarnaast deden we meerdere experimentele studies in een groot dierenmodel, dat bruikbaar is bij het zoeken naar zowel het ontstaan van prolaps als de chirurgische behandeling.

De klinische studie werd uitgevoerd in Praag (Tsjechië) op een cohorte van 987 nullipara die voor het eerst vaginaal bevielen. Een jaar later had ongeveer één vrouw op drie urinaire incontinentie, 13% vaginale verzakking tot aan de vaginale opening, en 3.3% had anorectale klachten, in het bijzonder pijnlijke ontlasting. 18% van de bevallen vrouwen hielden er een afrukking van de m. levator ani aan over, en 17% vertoonden hiatale “ballooning”, d.i. een abnormale rekbaarheid van de damstreek. Beide laatste verschijnselen werden eerder al in verband gebracht met de latere ontwikkeling van verzakkingssymptomen en herval na eerdere chirurgische behandeling. Zowel de leeftijd van de moeder als haar “body mass index” waren gerelateerd aan het optreden van urinaire incontinentie, en voor prolaps speelde enkel de leeftijd een rol. Levator avulsie was gerelateerd aan forcipale extractie, en invers gerelateerd aan epidurale anesthesie en eerste graads ruptuur van de dam.

In het schapenmodel voerden we eerst een vergelijkende anatomische studie uit met het vrouwelijk bekken. Daarna brachten de gevolgen in kaart  van bepaalde scharnierpunt gebeurtenissen in het leven van een vrouw, zoals de eerste bevalling, menopause en het artificieel substitueren van het laatste. We konden vele structurele (anatomische) gelijkenissen aantonen, zoals daar zijn de vaginale afmetingen, de samenstelling en de aanhechting van de levator spier. Er zijn wel verschillen, zoals het ontbreken van een sacrospineus ligament, een inwendige obturator spier en ook van het membraan tussen de twee obturator spieren. De bekkenbodem anatomie lijkt aangepast aan dat van een viervoetig dier en het gebruik van een staart. Ook bij het schaap blijken bovenstaande gebeurtenissen een diepgaand effect te hebben op de actieve and passieve biomechanische eigenschappen van de vagina. Na de eerste vaginale bevalling is de vagina wijder, het distale derde lakser, en de vaginale gladde spiercellen kunnen minder kracht ontwikkelen. Na castratie vernauwt de vagina wat en wordt die ook minder compliant. Hormoon vervanging heeft de omgekeerde effecten. De beperkte histologische veranderingen in de  gemenopauseerde  vagina zijn vergelijkbaar met die bij de vrouw.

We bestudeerden ook de gastheer-respons op nieuwe, alternatieve implantaten die mogelijks naar de markt zouden gebracht worden. Zo vergeleken we de performantie van bovien-gederiveerde acellulare gecross-linkte collageen matrix (ACM) met polypropylene meshes, wanneer deze gebruikt worden voor een achterwandherstel. Na 6 maanden waren er enerzijds meer lokale mesh complicaties, anderzijds waren de biomechanische testen vergelijkbaar. Meer nog, wanneer er toch resorptie was van het implant, verminderde dit de contractiliteit van de vagina. Dit preklinisch onderzoek deed ons besluiten dat dit type implant geen beter veiligheidsprofiel heeft dan polypropyleen.

Daarna wilden we dit dierenmodel gebruiken om chirurgische procedures mee te testen. We ontwikkelden een schapenmodel voor vaginale implantatie van meshes die verankerd kunnen worden aan spieren of ligamenten (van het type dat ook klinisch gebruikt wordt). In een haalbaarheid studie plantten we op maat gemaakte H-vormige meshes in, waarbij de armen dienen voor verankering. Deze konden zonder intra-operatieve complicaties geplaatst. We stelden een videodemonstratie van het onderzoek ter beschikking. Deze operatietechniek werd dan gebruikt voor een grotere prospectieve vergelijkende studie met twee implantaten, het ene een vlakke mesh die ingehecht wordt, en de andere de H-vormige mesh hierboven beschreven. Beiden zijn van polyvinidylene fluoride filamenten gemaakt. Tijdens de productie worden ijzer micropartikels met het polymeer gemengd, wat visualizatie van het implant bij magnetische resonantie (MR) beeldvorming toelaat. In een longitudinale studie documenteerden we de stabiliteit van de vorm en positie van het implant. Op korte termijn bleken de implantaten te “krimpen”, t.t.z. in oppervlakte te verkleinen. Tijdens de verdere ingroei bleeft de oppervlakte constant. De initiele krimp vertoonde twee patronen. De H-vormige, verankerde implantaten plooiden ter hoogte van de intersectie van de armen en het lichaam van de “H”. Vlakke, vrije implantaten daarentegen vertoonden een heterogeen patroon van vooral lokale aggregatie van poriën, vermoedelijk t.h.v. de hechtingen. De implantaten werden lokaal goed getolereerd, hadden geen meetbaar effect op de vaginale contractiliteit, maar de reconstructie was toch stijver dan het natieve weefsel.

Samengevat heeft ons studiewerk aangetoond dat vaginale verzakking klinisch gelinkt is aan een hogere leeftijd bij eerste bevalling en aan geboorte-trauma. Een op acht vrouwen had een symptomatische prolaps binnen het eerste jaar na de bevalling. Wanneer er levator avulsie was, waren de gevolgen meer uitgesproken. In het translationeel onderzoeksgedeelte onderzochten we de bruikbaarheid van het schapenmodel voor fysiologisch onderzoek evenals voor experimenteel chirurgische studies. We toonden aan dat er veel anatomische en morfologische gelijkenissen zijn. Bepaalde gebeurtenissen, zoals eerste vaginale bevalling, artificiële menopause en hormoon vervangingstherapie, hebben gelijkaardige effecten op de vagina van de ooi, als wat wordt vastgesteld bij de mens. We hebben dit diermodel gebruikt voor het testen van specifieke vaginale implantaten, zoals PVDF-implanten die op MR zichtbaar zijn. Samengevat denken we dat dit schapenmodel verder gebruikt kan worden in het onderzoek naar oorzaken en oplossingen van bekkenbodemproblemen.