Perianale fistels van de ziekte van Crohn: nieuwe inzichten in pathogenese, diagnose en behandeling

Perianal fistulizing Crohn’s disease (pCD) blijft een klinisch dilemma. De werkzaamheid van de medische en chirurgische behandeling is echter matig en blijft met genezingspercentages van ongeveer 50% ontoereikend. Deze thesis wilt een overzicht geven van de huidige kennis en het inzicht op de factoren die een invloed hebben op het slagen/falen van de behadeling van pCD. Perianal fistulizing Crohn’s disease (pCD) ontwikkelt zich in 20% en komt voor bij 30% van de patiënten met de ziekte van Crohn (CD). Het natuurlijke beloop van de ziekte is volstrekt onvoorspelbaar. De pathogenese van perianale fistels blijft onbekend. Een ongecontroleerde ontstekingsreactie speelt waarschijnlijk een belangrijke rol in de ontwikkeling van fistels. Andere factoren zoals microbiologische omgeving en de epithelisatie van het fisteltraject zijn mogelijke bijkomende pathogenetische triggers voor het ontstaan en voortbestaan van CD-fistels. De huidige standaard beeldvormende techniek om complexe fistels te beoordelen is pelvic magnetic resonance image (MRI). Anti-TNF-therapie, al dan niet in combinatie met immunomodulatoren, is tot op heden de meest gangbare medische therapie. Moderne fistelchirurgie probeert een aantal van voormelde pathogenetische aspecten aan te pakken, maar toch leveren de verschillende operatieve behandelingen niet de gewenste resultaten. Uitgaande van de bovenvermelde beweringen omvat deze thesis verschillende aspecten van de epidemiologie, pathofysiologie, diagnostiek en behandeling van pCD. Hiervoor zullen epidemiologische, translationele en klinische onderzoeksmethoden worden gebruikt. In de eerste plaats zal een systematische review van de nieuwe sfinctersparende ingrepen voor complexe perianale Crohn fistels worden uitgevoerd. Hierbij gaat specifieke aandacht naar indicaties en resultaten (genezing, recidief) van LIFT (ligation of the intersphinteric tract of the fistula), lasertherapie en VAAFT (video assisted ablation of the fistula tract). (Project 1) Via een tweede review van de beschikbare literatuur zal de rol van mesenchymal stem cells (MSC) in de behandeling van pCD worden nagekeken. De resultaten na toediening van allogenic MSC (Cx601-darvadstrocel) in onze eigen reeks zullen worden geanalyseerd. (Project 2) In een derde fase zullen specimens (fistulectomieën) van zowel Crohn als idiopathische patiënten worden gebruikt voor een gedetailleerd histopathologisch onderzoek samen met een microbiologische analyse van stalen uit het fisteltraject en het rectum (luminale biopsieën). Het doel hiervan is de aanwezigheid van bacteriën (in het bijzonder luminale bacteriën) in het fisteltraject te beoordelen en het eventuele verschil in de bacteriepopulatie tussen Crohn en idiopathische (cryptoglandulaire) fistels te evalueren. (Project 3) Daarnaast zal een epidemiologische analyse worden uitgevoerd door het klinisch beloop te onderzoeken van die patiënten die pCD ontwikkelden in een eerder geïdentificeerde cohort van CD-patiënten (Leuven, Universitaire Ziekenhuizen, IBD-kliniek). Dit om volgende elementen te documenteren: incidentie, classificatie, timing (met bijzondere aandacht voor de timing tussen het begin van de perianale ziekte en de diagnose van Crohn), correlatie tussen perianale en luminale ziekte (incidentie/locatie) en prognose. (Project 4) Verder zal de rol van MRI met 3D-reconstructie voor complexe fistels onderzocht worden. Dit om de aanvullende klinische waarde te bevestigen met bijzondere focus op de aanpassing van de chirurgische strategie en op de evaluatie van postoperatieve resultaten (recidief). (Project 5) Ten slotte zal de rol van VAAFT als curatieve optie en symptom-control strategy in complexe fistels onderzocht worden. (Project 6)