Titel Promotor Affiliaties "Korte inhoud" "Management van obstetrische fistels" "Dirk De Ridder" "Vrouw en Kind" "In deze thesis wordt onderzoek in verband met obstetrische fistels voorgesteld. Obstetrische fistels treden op als complicatie van obstructieve arbeid en bevallingen, waarbij het foetale hoofd weefsels comprimeert tegen het benige bekken en hierdoor ischemie veroorzaakt met de necrose en fistelvorming tot gevolg. Het voorkomen van obstetrische fistels in bepaalde regio’s is een teken van slecht georganiseerde perinatale zorg.Epidemiologische studies hebben aangetoond dat de incidentie in Centraal-Afrika ongeveer 4,09 fistels per 1000 bevallingen bedraagt. De prevalentie wordt geschat op 0-81 obstetrische fistels per 1000 vrouwen. Obstetrische fistels gaan vaak gepaard met doodgeboortes en men kan er van uit gaan, dat meer dan 90% van de kinderen overlijdt. Belangrijkste risicofactoren zijn: een jonge leeftijd bij het eerste huwelijk, korte gestalte, het niet volgen van prenatale consultaties, een lage sociaaleconomische status, werkloosheid en analfabetisme. Obstructieve arbeid is één van de vijf belangrijkste oorzaken van moedersterfte.Deze studie situeert zich in het westen van de Democratische Republiek Congo, namelijk in Kisantu in de provincie Bas-Congo. Sedert 2007 wordt daar een geïntegreerd fistels programma opgezet in samenwerking met SOLFA, LUMOS en de lokale artsen en verpleegkundigen. Er werd een database bijgehouden van de patiënten die in het programma opgenomen werden.Eerste instantie werd nagegaan of de etiologie van fistelvorming in het westen van Congo gelijklopend was met deze van andere Afrikaanse regio’s. De studie werd uitgevoerd bij 146 vrouwen met een vesicovaginal fistel. Het viel op dat 63,4% van deze vrouwen toch een keizersnede had ondergaan, maar dat deze te laat werd uitgevoerd om het leven van de baby te kunnen redden en de fistelvorming te kunnen voorkomen. Het tijdig besluiten om naar het ziekenhuis te gaan, het kunnen bereiken van het ziekenhuis en eens in het ziekenhuis aangekomen, het kunnen krijgen van adequate zorg waren de belangrijkste interfererende factoren. In deze eerste serie werd 63% van de fistels succesvol gesloten en was 63% van de patiënten continent na de chirurgie. Dit sluit aan bij andere bevindingen in de literatuur waaruit blijkt dat ondanks een succesvol gesloten fistel, persisterende incontinentie een belangrijke uitdaging blijft.Vervolgens werd nagegaan welke de predictieve factoren waren voor succesvolle sluiting van de fistel of voor persisterende fistulisatie. Voor deze studie werden 166 patiënten bestudeerd. De meest voorkomende fistellokalisatie was peri-cervicaal. 20% van de patiënten hadden ernstige vaginale fibrose ten gevolge van de fistel. Bij patiënten met fibrose was het 68% minder waarschijnlijk dat de patiënte postoperatief continent zou zijn. Ook urethrale lokalisatie van de fistel was een belangrijke negatieve predictieve factor. In dat geval was er 73% minder kans op continentie na een fistel hersteld. Deze bevindingen liggen in lijn met recente publicaties. Deze hebben er ook toe geleid dat op internationaal vlak de Goh-classificatie wordt aanbevolen. In deze fistelclassificatie wordt fibrose immers als prognostische factor meegenomen, terwijl deze bij de classificatie van Waaldijk niet geïntegreerd is. Ondertussen werd aangetoond dat het classificatiesysteem van Goh een hogere predictieve waarde heeft dan deze van Waaldijk.Een belangrijke uitdaging bij het onderzoek omtrent obstetrische fistels, is het inschatten van de levenskwaliteit van de patiënten. Taalbarrières en culturele barrières tussen de vaak ongeletterde patiënten en buitenlandse teams, leiden ertoe dat het inschatten hiervan moeizaam verloopt. Om hieraan te verhelpen hebben we twee internationaal gevalideerde en veelgebruikte vragenlijsten vertaald naar het Lingala en Kikongo, twee veel voorkomende talen in Congo. De UDI-6 of Urogenital Distress Inventory peilt naar de aanwezigheid van urogenitale symptomen, terwijl de IIQ-7 of de Incontinence Impact Questionnaire peilt naar de impact van incontinentie op het dagelijks leven. In eerste instantie werden deze vragenlijsten vertaald en getest in een gezonde populatie. De test-retest variabiliteit werd eveneens nagegaan, alsook de interne consistentie. De waarden die bekomen werden, waren vergelijkbaar met deze van andere gevalideerde vertalingen. Vervolgens werd de interne consistentie en de test-retest variabiliteit gecontroleerd in een obstetrische fistelpopulatie. Ook hier bleek de interne consistentie en de test-retest variabiliteit volledig in lijn te liggen met de internationale gerapporteerde bevindingen. We konden dan ook besluiten dat de vertalingen in beide talen valide waren. In een groep patiënten werd ook de responsiviteit gemeten. Dit meet in welke mate de vragenlijst gevoelig is aan verandering. De scores welke behaald werden op beide vragenlijsten na de fistelchirurgie waren impressionant hoog, wanneer deze vergeleken werden met gegevens uit de uit de literatuur omtrent stress incontinentie of gemengde incontinentie. Hieruit blijkt dat het genezen van een fistel een enorm positieve impact heeft op de verbetering van de levenskwaliteit van deze patiënten.De impact van een holistisch geïntegreerd fistelprogramma kon gemeten worden aan de hand van de bestaande database van de patiënten maar ook aan de hand waarvan de ziekenhuisrapportering van het ziekenhuis St. Luc in Kisantu. Over de loop van de jaren bleek immers dat het aantal fistels uit de eigen gezondheidsregio drastisch daalde, om na drie jaar totaal te verdwijnen. Ondertussen nam de obstetrische activiteit in het ziekenhuis duidelijk toe. Dit zou er kunnen op wijzen dat het ziekenhuis zijn referentierol voor complexere obstetrica beter begon waar te maken en dat de omliggende gezondheidscentra en dispensaria efficiënter en correcter risicopatiënten begonnen door te verwijzen. We merkten ook dat de afstand die patiënten moesten afleggen om naar het centrum te komen steeds groter werd wat betekent dat in de regio een duidelijke verbetering merkbaar was van de perinatale zorg en dat omliggende regio’s hun obstetrische fistelpatiënten begonnen te verwijzen. Deze evolutie toont aan dat niet alleen een curatieve instelling maar ook een preventieve benadering noodzakelijk is om het fistelprobleem en het probleem van de perinatale zorg te verbeteren.Het begrijpen van het ontstaan van obstetrische fistels zou kunnen vooruit geholpen worden door het ontwikkelen van een goed proefdiermodel. Wanneer een fistel zich instelt, gebeurt dit niet van de ene dag op de andere. Na de ischemie treedt er een periode op waar het weefsel necrotisch wordt. Mocht men erin slagen om de vascularisatie en de inflammatie beter onder controle te brengen, zou men misschien de fistel kunnen voorkomen of in ieder geval de uitgebreidheid ervan beperken. Het gebruik van stamcellen of een cocktail van chemokines /cytokines zou nuttig kunnen zijn. In die optiek werd gepoogd om bij de rat vesicovaginale fistels te creëren. Dit gebeurde op verschillende wijzen maar helaas bleek er geen duurzaam fistelmodel mogelijk in dit diermodel.Met dit werk hebben we een bijdrage geleverd aan de kennis omtrent obstetrische fistels. We hebben kunnen aantonen dat het krijgen van een keizersnede, die op tijd wordt uitgevoerd, in veel gevallen nog steeds niet mogelijk is. Dit vormt een blijvende uitdaging voor de Congolese overheid waarbij educatie van de bevolking maar ook het bieden van goede wegeninfrastructuur en ziekenhuisinfrastructuur moet voorop staan. We hebben bijgedragen aan het begrijpen van de predictieve factoren voor succes en faling na fistelherstel. We hebben een belangrijke vooruitgang geboekt in het meten van levenskwaliteit bij Afrikaanse patiëntes. We hopen dat dit in de toekomst ons een beter beeld zal opleveren van de reële impact van incontinentie in deze bevolkingsgroepen.Het feit dat een geïntegreerd holistisch fistelprogramma erin slaagt om op relatief korte tijd binnen een bepaalde regio het ontstaan van fistels uit te roeien, kan tot voorbeeld dienen voor andere organisaties en andere regio’s binnen Afrika."