Kanker tijdens de zwangerschap: lange termijn follow-up van de neuropsychologische en gedragsmatige ontwikkeling van kinderen die voor de geboorte werden blootgesteld aan chemo- en/of radiotherapie

Kanker tijdens de zwangerschap komt voor bij 1 op 1000 zwangerschappen. De prevalentie neemt toe doordat vrouwen hun kinderwens vaker uitstellen en kanker meer frequent is op hogere leeftijd. In meer dan de helft van de gevallen gaat het om borstkanker of een hematologische kanker. De beslissing om al dan niet te starten met een kankerbehandeling tijdens de zwangerschap noodzaakt een zorgvuldige afweging van de voordelen voor de moeder en de nadelen voor het kind. Een van de belangrijkste bezorgdheden is de mogelijke blootstelling van de foetus aan diagnostische beeldvorming, operaties, chemotherapie, radiotherapie en de daarbij horende stress, met mogelijke schadelijke effecten voor het kind. Door een gebrek aan evidentie over de gevolgen van prenatale blootstelling aan een kankerbehandeling stelden artsen zich in het verleden echter vaak weigerachtig op tegenover het starten van een kankerbehandeling tijdens de zwangerschap. Dit leidde tot het uitstellen van de behandeling van de moeder tot na de geboorte, het afbreken van de zwangerschap of een premature geboorte. Bovendien kan een kankerdiagnose tijdens de zwangerschap beschouwd worden als een emotionele uitdaging voor de toekomstige ouders. Op dit moment is er een gebrek aan kennis over de bezorgdheden en stress die deze vrouwen en hun partners ervaren, hoe zij hiermee omgaan en welke patiënten en partners risico lopen op het ervaren van hoge niveaus van stress.

Dit onderzoeksproject focust zich daarom op twee onderzoekslijnen. In de eerste onderzoekslijn onderzochten we de effecten van prenatale blootstelling aan kanker en kankerbehandeling van de moeder op de cognitieve ontwikkeling tijdens de peutertijd en vroege kleutertijd (1.5-3 jaar) en op de cognitieve ontwikkeling en het gedrag in de vroege kindertijd (6 jaar) en in de midden-kindertijd (9 jaar). De resultaten werden vergeleken met deze van een controlegroep van kinderen die geboren werden na een ongecompliceerde zwangerschap en die één-op-één gematcht werden aan de studiekinderen voor land, testleeftijd, zwangerschapsduur bij geboorte, en in de cohort van 6-jarigen en 9-jarigen ook voor geslacht en taal van de testen.

Tijdens de peutertijd en vroege kleutertijd (op de leeftijd van 1.5-3 jaar) werden 129 kinderen geïncludeerd waarvan de moeder kanker had tijdens de zwangerschap, samen met 129 controlekinderen. De kinderen werden onderzocht aan de hand van een cognitieve ontwikkelingstest (Bayley Scales of Infant (and Toddler) Development – tweede of derde editie) op de leeftijd van 1.5 en/of 3 jaar. De resultaten toonden aan dat de cognitieve ontwikkeling niet significant verschilde tussen de studiegroep en de controlegroep. Ook in subgroep analyses per type van behandeling (geen behandeling, enkel een operatie, chemotherapie of radiotherapie) of per type van chemotherapie (anthracyclines, taxanen of platinum-gebaseerde therapie) werden geen significante verschillen gevonden tussen de studiegroep en de controlegroep, hoewel voorzichtigheid bij de interpretatie geboden is gezien sommige subgroepen zeer klein waren.

Tijdens de vroege kindertijd (op de leeftijd van 6 jaar) includeerden we 132 kinderen die geboren werden na een kankerdiagnose tijdens de zwangerschap, samen met 132 controlekinderen. Er werd een uitgebreid neuropsychologisch onderzoek afgenomen, dat bestond uit een intelligentietest, enkele aandachts- en geheugentesten en een vragenlijst omtrent gedragsproblemen die door de ouders werd ingevuld. Uit de resultaten bleek dat de groepen niet significant verschilden wat betreft Performaal IQ,  verwerkingssnelheid, alertheid, selectieve aandacht, verdeelde aandacht, responsinhibitie, verbale en visuospatiale geheugenspan, verbaal werkgeheugen, korte en lange termijngeheugen voor visuospatiale informatie en gezichten, en het voorkomen van internaliserende en externaliserende gedragsproblemen. De kinderen uit de studiegroep scoorden echter lager op Totaal IQ (5 IQ punten verschil) en Verbaal IQ (8 IQ punten verschil) dan de controles, hoewel hun resultaten zich binnen de normale grenzen bevonden. In een subgroep analyse bij kinderen die aan chemotherapie werden blootgesteld in vergelijking met hun gematchte controles vonden we dezelfde verschillen en gelijkenissen terug.

In de midden-kindertijd (9 jaar) includeerden we 43 kinderen die prenataal werden blootgesteld aan kanker van de moeder, samen met 43 controlekinderen. Zij werden uitgenodigd voor een uitgebreid neuropsychologisch onderzoek, dewelke een intelligentietest, verschillende aandachts- en geheugentesten en een gedragsvragenlijst omvatte. Op geen enkele van de testen werden significante verschillen gevonden tussen de groepen. De studiegroep en de controlegroep behaalden dus gelijkaardige resultaten wat betreft Totaal IQ, Verbaal IQ en Performaal IQ, verwerkingssnelheid, alertheid, volgehouden aandacht, selectieve aandacht, verdeelde aandacht, aandachtscontrole, responsinhibitie, verbale en visuospatiale geheugenspan, verbaal werkgeheugen, verbale proactieve en retroactieve interferentie, verbaal en visuospatiaal korte en lange termijngeheugen en het korte en lange termijngeheugen voor gezichten. Ook het aantal internaliserende en externaliserende gedragsproblemen dat door de ouders gerapporteerd werd, was niet significant verschillend tussen de beide groepen. Omwille van de relatief kleine steekproef werden geen subgroep analyses uitgevoerd per type van behandeling.

Het is intussen duidelijk geworden dat een kankerbehandeling tijdens de zwangerschap voor specifieke kankertypes en onder welbepaalde omstandigheden mogelijk is. Uit onze drie cohort studies bleek dat de cognitieve ontwikkeling van kinderen op de leeftijd van 1.5 tot 3 jaar, 6 jaar en 9 jaar in het algemeen als normaal kan worden beschouwd in vergelijking met kinderen die geboren werden na eenzelfde zwangerschapsduur. Het Totaal IQ en het Verbaal IQ waren echter significant lager in de studiegroep dan in de controlegroep op de leeftijd van 6 jaar, hoewel deze zich binnen de normale grenzen bevonden en deze verschillen niet werden teruggevonden in onze tussentijdse analyse op de leeftijd van 9 jaar. Verder onderzoek in grotere steekproeven en met een langere follow-up tot op volwassen leeftijd is nodig om de evolutie van deze bevindingen verder te evalueren en na te gaan of er verschillen zijn in impact tussen de verschillende soorten van kankerbehandelingen op de longitudinale ontwikkeling van specifieke cognitieve functies.

In de tweede onderzoekslijn onderzochten we de impact van een kankerdiagnose en –behandeling tijdens de zwangerschap op de psychologische stress en het gebruik van cognitieve coping strategieën bij zwangere vrouwen en hun partners. In onze studie vulden 61 patiënten en hun partners retrospectief (70.5%, na de bevalling) of prospectief (29.5%, tijdens de zwangerschap) de ‘Cognitive Emotion Regulation Questionnaire’ (CERQ) en de nieuw opgestelde ‘Cancer and Pregnancy Questionnaire’ in. Uit de resultaten bleek dat zwangere vrouwen die gediagnosticeerd werden met kanker en hun partners gelijkaardige niveaus van bezorgdheden en stress ervaren omtrent de gezondheid van het kindje, de ziekte en behandeling en de zwangerschap en bevalling. We identificeerden drie subtypes van patiënten en partners in het gebruik van cognitieve coping strategieën om om te gaan met hun kankerdiagnose en –behandeling: 48.3% van de vrouwen en partners hanteerde voornamelijk positieve coping strategieën (accepteren, zich concentreren op andere positieve zaken, de situatie op een positieve manier herinterpreteren en relativeren), 32.8% gebruikte hoofdzakelijk internaliserende coping strategieën (piekeren, catastroferen, zich concentreren op planning, zichzelf en anderen de schuld geven, een gebrek aan acceptatie en zich weinig concentreren op andere positieve zaken) en 18.9% gaf voornamelijk zichzelf en anderen de schuld van de situatie. Patiënten en partners die hoofdzakelijk internaliserende coping strategieën gebruikten ervaarden de hoogste niveaus van bezorgdheden en stress en kunnen baat hebben bij bijkomende psychosociale ondersteuning. Echter, vrouwen en partners die vooral een schuldige zochten voor de situatie rapporteerden de laagste niveaus van bezorgdheden en stress. Ontkenning en vermijding van emoties kunnen hierbij een onderliggend mechanisme zijn, waardoor deze groep vrouwen en partners minder klachten rapporteert. Daarnaast is het mogelijk dat andere manieren van emotieregulatie, zoals fysiologische processen (bv. hartslag, ademhaling, spierspanning), sociale processen (bv. het uitdrukken van gevoelens, afleiding zoeken), gedragsmatige processen (bv. zich terugtrekken, roepen, huilen, informatie zoeken) en andere bewuste en onbewuste cognitieve processen (bv. selectieve aandacht, projectie) ook een rol spelen, naast de cognitieve emotieregulatie processen die in deze studie onderzocht werden. Verder onderzoek kan zich toeleggen op de validatie van de nieuw opgestelde ‘Cancer and Pregnancy Questionnaire’ in een prospectieve steekproef zodat deze gebruikt kan worden als een screeningtool in de psychosociale zorg voor vrouwen met kanker tijdens de zwangerschap en hun partners.